Professionelle Pflegedokumentation sichert die Qualität und strukturiert die Tätigkeiten.

Die Dokumentationspflicht im Wohn- und Pflegeheim Wildschönau betrifft alle Betreuungs- und Pflegekräfte der verschiedensten Ausbildungen.

Ihre Notwendigkeit ist unumstritten und dient der Qualitätssicherung, aber auch für Einstufungen des Pflegebedarfs, zur Abrechnung erbrachter Leistungen und für die Personalplanung ist die Dokumentation unerlässlich.

In unserem Heim wurde vor einigen Jahren auf die Dokumentation am PCoder Laptop umgestellt.

Zur Pflegedokumentation gehören alle pflegerelevanten Tätigkeiten aus ganzheitlicher Hinsicht, wie zum Beispiel die Werte einer Vitalzeichenkontrolle, aber auch Gespräche oder allgemeine Informationen, Auffälligkeiten oder Wundversorgungen und ebenso die psychosoziale Dokumentation birgt einen großen Teil des Pflegeberichtes.

Die Planung und Evaluierung werden von unseren Diplomierten Gesundheits- und Krankenpflegerinnen durchgeführt. Medikamentenverordnungen und Arztanordnungen können auch direkt von unseren Hausärzten eingetragen werden.

Die Inhalte der Pflegedokumentation sind aufgebaut auf dem Pflegeprozess, der sich zusammensetzt aus Datensammlungen, Pflegediagnosen, gesetzten Pflegezielen nach vorgegeben Kriterien, Pflegeplanung der Pflegemaßnahmen, die Durchführung der Pflege und der anschließenden Evaluierung zeitlich angepasst an der jeweiligen Maßnahme.

Auch entscheidend für die Dokumentation sind die Lebensaktivitäten, die in unserem Heim anhand vom Pflegemodell POP eruiert werden, um die Fähigkeiten und Einschränkungen unserer Bewohnerinnen und Bewohner besser einschätzen zu können.

Mehrmals am Tag, sowie im Nachtdienst sind die diensthabenden Pflegekräfte verpflichtet am PC/Laptop durchgeführte Pflegetätigkeiten zu dokumentieren.

Kathrin Schoner, DGKP